Arztbrief automatisch erstellen: So funktioniert es mit KI

Der Ablauf in fünf Schritten

• Gespräch aufnehmen oder Befund frei diktieren.
• Relevanten Kontext wie Vorbefunde bewusst auswählen.
• KI strukturiert die Inhalte nach der gewünschten Arztbriefvorlage.
• Ärztliche Prüfung von Fakten, Negationen, Zahlen und Empfehlungen.
• Freigegebenen Brief ins PVS übertragen und dort revisionssicher ablegen.

Welche Angaben in einen Arztbrief gehören

Der konkrete Aufbau hängt von Fachrichtung und Anlass ab. Typisch sind Behandlungsanlass, relevante Anamnese, Befunde, Diagnosen, durchgeführte Maßnahmen, Medikation, Beurteilung und Empfehlungen. Nicht jeder Brief braucht jeden Abschnitt; unnötige Details erschweren die Weiterbehandlung.

§ 630f BGB nennt unter anderem Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien sowie Aufklärungen als wesentliche Bestandteile der Behandlungsakte und verlangt, Arztbriefe in die Akte aufzunehmen.

Warum Vorlagen wichtiger sind als lange Prompts

Eine praxiseigene Vorlage legt fest, welche Abschnitte erwartet werden, ob in Stichpunkten oder Fließtext geschrieben wird und welche Formulierungen vermieden werden sollen. Das macht Ergebnisse vergleichbarer und reduziert wiederkehrende Nacharbeit.

Für verschiedene Anlässe sind getrennte Vorlagen sinnvoll: Erstvorstellung, Verlauf, Entlassung, Überweisung oder fachärztliche Rückmeldung benötigen unterschiedliche Schwerpunkte.

Was besonders geprüft werden muss

• Patientenidentität und Adressat
• Medikament, Stärke, Dosis und Einnahmeschema
• Diagnosen, Verdachtsdiagnosen und Negationen
• Messwerte, Daten und zeitliche Zuordnung
• Empfehlungen, Fristen und Verantwortlichkeiten

Fazit

Der größte Gewinn liegt zwischen Gespräch und fertigem Entwurf. Je klarer Vorlage und PVS-Übergabe, desto weniger Formatierungsarbeit bleibt. Die medizinische Endkontrolle sollte bewusst sichtbar im Ablauf verankert sein.